Formularz uczestnictwa CEEM 2019


* Udzielenie zgody i podanie wyszczególnionych informacji jest konieczne dla udziału w kongresie CEEM 2019 organizowanym przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej.

Adres zamieszkania

Dane do faktury (Jeśli inne niż wyżej)